DENGUE EN EL PACIENTE ANTICOAGULADO, ADULTO MAYOR. REPORTE DE UN CASO

AUTORES:
Dr. Francisco Ruiz Pons, Médico Adscrito a Medicina Interna, Hosp. Gral. Comalcalco, 
Dr. José Javier Panecatl García, Médico Residente 4to. (Servicio social),
H.A.E. Dr. Juan Graham Casasús.

PUBLICADO EN:

Revista de Medicina Interna de México, Volumen 29, Suplemento 1, 2013, Resúmenes del XXXVI Congreso Nacional de Medicina Interna de México, 14 AL 16 de Noviembre, 2013, Villahermosa Tabasco. (Autor).

Fotografías del caso

INTRODUCCIÓN:

El dengue es una enfermedad febril aguda, de presentación variable, de evolución poco predecible, autolimitada y temporalmente incapacitante. Se calcula de 50,000 a 100,000 casos de dengue en el mundo, con una mortalidad de hasta 2% (2012 en México 1.2%). De regiones tropicales, 35 grados de latitud sur, una franja geográfica que garantiza un invierno no menor de 10ºC. para el vector Aedes aegiptis y el A. albopictus. Etiología: virus dengue, flavivirus, existen 4 serotipos. En Tabasco el 1, 2 y 4. México, en 2012, 68% de los casos confirmados fueron en Tabasco, Tamaulipas, Veracruz, Chiapas, Guerrero y Quintan roo. Tabasco: Centro y Comalcalco son de más incidencia. Predominio en femeninos 57.84, entre 25 a 44 años, 70.3 % los reporta Secretaria de salud. Un estudio del Hospital Dr. Juan Graham Casasus, Las Manifestaciones clínicas fueron: Fiebre, Exantema, Diarrea, Derrames, Dolor Abdominal, Alteraciones neurológicas y Hemorragias (Hematuria, Melena, gingival, Vaginal, y Hematemesis). La estancia hospitalaria de 5-7 días, y afectaciones orgánicas: hepática, renal, digestiva y respiratoria. 2 pacientes recibieron sangre. Los factores de riesgo para gravedad: corta edad, sexo femenino, obesidad, serotipo y variantes del Complejo Mayor de Histocompatibilidad. Ddiagnóstico: la proteína no estructural NS1 en la fase febril, elisa IgM es útil después 4 días de inicio, incrementando su sensibilidad con muestras pareadas de 7-14 días, siendo la Reacción en Cadena de la Polimerasa y el aislamiento viral los idóneos. Se ha reclasificado recientemente como Dengue grave y no grave (OMS 2009).

Diagnósticos diferenciales: otros Flavivirus, Arbovirus, Influenza, Enterovirus, Adenovirus, Rubeola, Tifoidea, Paludismo, Leptospira, Hepatitis, Ricketsias y sepsis bacteriana. El tratamiento, el algoritmo Guía de práctica clínica, dengue y dengue grave pg. 51, enfatiza en la hidratación con solución salina al 0.9%, en el orden de los 10 a los 3 ml/kg/hr. El uso de plaquetas en casos de presentar riesgo inminente de hemorragia y menos de 20,000 plaquetas.

DESCRIPCIÓN DEL CASO: 

Femenino de 67 años de edad. Asiste a urgencias con padecimiento de 7 días de evolución, caracterizado por síndrome febril los primeros 4 días (39 oC), cefalea, mialgias, artralgias, sumándose evacuaciones diarreicas en los últimos 3 días, lo que condicionó deshidratación, hiporexia, astenia y adinamia por lo que acudió con sus familiares. Historia de DM, HAS, Nefrectomía derecha por litiasis complicada (20 años), Insuficiencia renal crónica Kdoqi 5, anticoagulación (Acenocumarina) y manejo antiarrítmico por Fibrilación Auricular (FA) crónica (Amiodarona).

A su ingreso TA 130/80, FC 120, FR 18, Temp. 38 oC. Neurológico integro, deshidratada, taquiarritmia, IY II, crepitos pulmonares basales aislados, peristalsis aumentada, extremidades superiores e inferiores con petequias y equimosis, no confluentes, sin sangrado activo, de predominio en brazos, sangrado escaso en sitios de punción, Edema blando de extremidades leve. A su ingreso trombocitopenia de 58,000 (240,000 semanas previas), disminuyendo a 20,000, 26,000 hacia el tercer día de estancia, Las pruebas de coagulación: TP 32.6, TTP 76.4, INR 3.0. (Suspendió acenocumarina por mutuo propio 24 hrs. previo a su ingreso). Se manejó con solución salina al 0.9% a 5 ml/kg, evitando sobrecarga hídrica. Paracetamol 750 mg. Cada 8 hrs. vía oral, Amiodarona (el EKG evidencio la FA RVR, estable), Losartan 50 mg. c/24 hrs. Al 5to. día de estancia, incrementó hasta 55,700, cifra en que se decidió alta por mejoría clínica, normalizando posteriormente a 231,000. Restituyéndose su anticoagulación en su primera visita a control de Cardiología, a cifras de TP 22.8, INR 1.8 actuales, teniendo pendiente su decisión para sustitución por diálisis.

COMENTARIOS: 

Se presenta este caso, por la experiencia clínica que nos aporta. No se describe caso alguno en adulto mayor, solo hallamos un caso clínico descrito de un paciente joven con reemplazo valvular, manejado con warfarina y otro caso, en el que se describe la presentación de FA dentro del cuadro de dengue, así como bloqueo auriculoventricular (BAV), que remiten espontáneamente en un 70%, pudiéndose necesitar marcapasos definitivo en algún momento. Las arritmias se consideran secundarias a miocarditis. Un grupo expertos sugieren no suspender anticoagulantes en pacientes de alto riesgo aterotrombotico. Establecen como parámetros de suspensión la presencia de mayor manifestación hemorragipara (Urinaria o digestiva), incrementos de datos fuga capilar (disfunción endotelial), y descenso rápido de conteo plaquetario desde 100,000 a 50,000, reinstalándolo 1 semana después de la fase critica. Horta Veloso y cols, manejaron enoxaparina 80 mg. c/12 hrs. en un caso de 61 años, con FA aguda, asociada a dengue, y no incrementó el riesgo de hemorragia.

Se identifica en la revisión de NEJM 2012, la intervención fisiopatológica de la NS1 con el Heparan sulfato de la pared del endotelio, así como la disminución de fibrinógeno sérico (presente en orina) en la alteración del TTP. Lo que al parecer justifica la no exponenciación de riesgo de sangrado en el paciente anticoagulado con Acenocumarina, o Enoxaparina, y evidencia la importancia de la disfunción endotelial en la evolución grave. 

CONCLUSIONES:

• La anticoagulación previa, no influyó negativamente en su evolución.
• El protocolo se apego al algoritmo de la guía de práctica clínica 2010 con énfasis en la hidratación.
• Se utilizó antibiótico por la presencia de urosepsis.
• Su Evolución fue dentro del promedio: 4-7 días de estancia intrahospitalaria y 12 días desde el inicio de la enfermedad.
• La IRC pudo ayudar evitando la hipofibrinogenemia que se ha detectado en el dengue, aunado a la pérdida urinaria de fibrinógeno, actuando como factor protector.
• La FA crónica se mostró asintomática, mejorando la frecuencia ventricular con el manejo de la fiebre y la deshidratación.
• El criterio de Alta fue la estabilidad, ausencia de signos de alarma, y elevación progresiva del conteo de plaquetas (>50,0000).
• El uso de la reciente guía de práctica clínica (www.cenetec.salud.gob.mx) aporta información adecuada para el manejo del dengue, pero sin duda, se requieren aportar más datos derivados de la experiencia clínica en el manejo de casos.
• Su adecuada protocolización, disminuye costos y mejora su evolución, con el manejo racional de medicamentos, hemoderivados y estancia hospitalaria.