ENVENENAMIENTO POR MORDEDURA DE SERPIENTE (BOTHROPS) EN EL ADULTO MAYOR, REPORTE DE UN CASO CLINICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.

AUTORES:
Dr. Francisco Ruiz Pons, Medicina Interna. Hospital General de Comalcalco, Tabasco.
Dr. Daniel Antonio Salvador Jerónimo, Residende 4to.años. (Servicio social), 
H.A.E Dr. Juan Graham Casasus, Vhsa. Tabasco. Departamento de Medicina Interna/Terapia Intensiva.

PUBLICADO EN:

Revista de Medicina Interna de México, Volumen 28, Suplemento 1, 2012, Resúmenes del XXXV Congreso Nacional de Medicina interna de México, 31 Octubre al 03 de Noviembre, 2012, Guadalajara Jalisco. (Autor).

INTRODUCCIÓN: 

Según la OMS, se calcula que mueren de 30,000 a 40,000 personas en el mundo por mordedura de serpiente. La mayor frecuencia de mordeduras y muertes (de 80 a 88% de todas las defunciones) ocurre en Asia (India, Pakistán y Birmania). En Sudamérica ocurren 2,000 a 4,500 defunciones al año, lo que significa un 7 al 12% de la cifra mundial. En México, las estadísticas de este problema son variables, Las entidades federativas con mayor número de casos fueron Veracruz, Oaxaca, Tamaulipas, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Coahuila, Nayarit, Guerrero y Michoacán. 

En un estudio transversal de accidentes por mordeduras de serpiente en México se describió la distribución epidemiológica, del 2003 al 2006. Hubo 15,319 casos de mordedura por serpiente a nivel nacional con un promedio anual de 3,830 casos en el país. Una variación estacional con un incremento entre los meses de julio a octubre y la hora de ocurrencia fue aproximadamente entre las 12:00 y 19:00 hrs. El grupo más afectado fue el de 25 a 44 años (27.7%) seguido por el de 10 a 14 años (10.5%) y de 15 a 19 años (10.2%) En el periodo de revisión las entidades federativas con mayor frecuencia de accidentes por mordedura de serpiente fueron Oaxaca, Veracruz, San Luis Potosí, Hidalgo y Puebla, con 11.88%, 11.57%, 7.25%, 6.98% y 6.97% respectivamente. Las características del cuadro clínico fue variable: dolor, edema y coloración violácea a nivel local, disestesias y dolor abdominal. Contamos con 579 especies de serpientes en el país; solo 116 subespecies son venenosas, y de estas los viperidos (Bothrops y Crotalus) y el elapido (Micrurus) son las de mayor interés médico. El veneno es una secreción viscosa blanco-amarillenta de gran complejidad química, el Crotalico (genero Crotalus), Se caracteriza por ser el más miotóxico (rabdomiolisis), neurotóxico, nefrotóxico y generar un efecto desfibrinante. Bothropico (genero Bothops) es proteolítico, edematizante, coagulante, desfibrinizante, hemorrágico, necrosante y nefrotoxico. El elapidico (generos Micrurus y Micruroides), es fundamentalmente neurotóxico (paralizante), pero en algunos casos tiene un efecto miotóxico, lo cual se ha demostrado in vitro. Los faboterapicos son fragmentos F(ab’)2 y F(ab) de inmunoglobulinas que reconocen una parte del veneno. Cuando se conjugan forman un complejo que neutraliza los efectos del veneno y ayuda a su eliminación; su aplicación es la única medida eficiente en el tratamiento de pacientes con ofidiotoxicosis. Los pasos básicos son en el manejo de la ofidiotoxicosis es: realizar el diagnostico, identificar si la mordedura (viperido o elapido), aplicar el antídoto adecuado de manera intravenosa y mantener la dosis de antídoto durante el tiempo requerido. 

DESCRIPCIÓN DEL CASO: 

Masculino de 74 años, ingresó por quemaduras infligidas al colocar fomentos calientes en hematoma de antebrazo izquierdo secundario a traumatismo de caída de su propia altura sobre su costado derecho. No refirió patología previa, hasta 8 días previos a su ingreso que fué mordido por una serpiente (Nauyaca) y recibió manejo empírico en su lugar de residencia. Signos vitales: TA 110/60, FC 84 FR 18, Temp. 36.5 A la exploración Glasgow de 15, (sufrió un periodo de apnea y convulsión que remitió con aporte de oxigeno), hematoma en antebrazo y brazo, flictenas múltiples y polimórficas mielicericas y hemorrágicas de predominio en pliegue de codo, aumento de tamaño de la extremidad y hematoma en hemitórax derecho, buen llenado capilar, huella de lesión en dorso de pie derecho. Estudios de laboratorio: Hb 6.4, Hto. 17.4, plaq 192000, VGM 92, HCM 32, Na 114 (corregido 150), K 5.8, Cl 86, Cr 1.9, urea 82, glucosa 490, Osmolaridad serica 356, Leucocitos 16000, O Positivo, Nota: no coagulan los tiempos (tras 15 viales y 5 plasmas frescos TTP 73.2, TP 19.8) evolucionando a las cifras normales en 48 hrs. Diagnósticos de ingreso: Enevenenamiento por mordedura de serpiente (Bothrops), Quemaduras de brazo y antebrazo derecho 1er y segundo grado. (3%) Diabetes Mellitus de reciente diagnostico, Estado Hiperosmolar no cetosico, Anemia normocitica normocromica, Insuficiencia renal aguda. Diagnostico de egreso: Herida por quemadura (limpia), Diabetes mellitus 2, Hipertensión Arterial Sistémica controlada. 

COMENTARIOS:

Se presenta este interesante caso de envenenamiento por mordedura de serpiente (Botrops) en un adulto mayor, que pone al descubierto las consideraciones que deben hacerse en la determinación de gravedad de envenenamiento por la clasificación de Christopher y Rodning, ya que este caso fue determinado como envenenamiento leve empiricamente (Klauber describió como Lesión seca que se presenta en 20 a 50%), Aumentando su riesgo de fallecer sin atención (2 a 7%). Debido a la gran variedad de factores que influyen en el envenenamiento, es difícil predecir su letalidad. Cada accidente evoluciona de manera distinta, por lo que debe tratarse de modo diferente en cuanto a la cantidad de antídoto a aplicar durante el mantenimiento. Actualmente el número de viales a colocar se calcula de acuerdo a la clasificación de Christopher y Rodning. Sin embargo, seguir este criterio es equivoco, ya que considera signos y síntomas que requieren tiempo para manifestarse, lo que representa daño por mayor tiempo de evolución sin la aplicar el antídoto necesario. En realidad, el numero de viales a aplicar depende directamente del nivel de envenenamiento, la intensidad de signos clínicos y síntomas del paciente (edema) y el resultado de estudios laboratorio clínico como el tiempo de coagulación (TP/TTP), la biometría hemática (BH), la creatina fosfocinasa (CPK) y la química sanguínea (QS), que mientras no estén en los rangos normales sugieren la aplicación de más viales. No se debe de retrasar el suministro del antídoto por temor a la reacción alérgica. No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos de rutina, la incidencia global de infecciones asociadas está entre el 7 y el 15%; Se deben evitar los AINES, No se deben administrar acidoacetilsalicilico, ibuprofeno o diclofenaco por tener más acción antiagregante plaquetaria y ser más nefrotóxicos, se prefieren el metamizol sódico o paracetamol. La profiláctico antitetánica, esta complicación es rara, y más bien se debe al mal manejo de la herida. En México actualmente existe la Redtox, que es una herramienta importante para el manejo de la información durante el accidente ofídico.

CONCLUSIONES:

Se debe de hacer énfasis en la atención oportuna del paciente adulto mayor, considerando que las manifestación clínica difiere de lo común en el envenenamiento por mordedura de serpiente (Bothrops). Se debe considerar la revisión de la clasificación de Christopher-Rodning, y en todo momento considerar que la mordedura de serpiente siempre será considerada como envenenamiento hasta que no se demuestre lo contrario (BH, QS, TP, TTP, CPK). Es seguro el manejo de faboterapico en el adulto mayor, y se dede manejar independientemente los daños causados por el envenenamiento y las enfermedades concomitantes. El uso de plasma fresco no descrito en los algoritmos, se debe considerar en los casos de envenenamiento severo. Se debe continuar con la información sobre este tema, ya que el saber qué hacer y contar con los antídotos aumentará la capacidad de respuesta, reduciendo el estrés, la ansiedad y la ineficiencia ante una mordedura de serpiente venenosa.